Appendicite

Le mal au ventre est un symptôme d'une extrême banalité chez l'enfant. Les causes en sont multiples mais l'une d'elles est toujours évoquée, c'est l'appendicite.

L'appendicite est l'inflammation de l'appendice, à priori d'origine infectieuse. L'appendicite peut se voir à tout âge, mais elle est rare avant 4 ans. Le traitement n'est que chirurgical. Le diagnostic en est difficile et il faut éviter de pêcher par excès et surtout par défaut en laissant évoluer une atteinte appendiculaire.

Le diagnostic est essentiellement clinique. La symptomatologie est bien connue: douleurs abdominales en FID, nausées ou vomissements, constipation, fébricule. Une douleur à la marche est très évocatrice. Les signe essentiels d'examen clinique qui vont faire poser l'indication opératoire sont la douleur et surtout la défense en FID, localisée voire plus étendue. Encore faut-il savoir la rechercher en prenant son temps, les mains réchauffées, l'enfant mis en confiance. Par contre il n'y a pratiquement jamais de contracture chez l'enfant. Les autres signes ont moins d'importance. Le TR est classique, mais il est d'interprétation difficile et souvent traumatisant à cet âge.

Stercolithe appendiculaire (entouré d'un trait de crayon)

Parmi les examens complémentaires, certains comme la NF sont classiques mais sans grand intérêt, toute infection entraînant une hyperleucocytose. Il en va de même pour l'ASP sauf quand il visualise un stercolithe appendiculaire. L'ECBU par contre est important pour éliminer une infection urinaire surtout si l'enfant est très fébrile. L'appendicite aiguë entraîne très rarement une fièvre élevée, ou alors il s'agit d'une péritonite.

En fait actuellement un seul examen complémentaire est fondamental, c'est l'échographie, mais pour avoir de la valeur elle doit être faite par un radiologue entraîné à ce type d'examen chez l'enfant. Le résultat de l'échographie est en effet totalement dépendant de l'opérateur. Cet examen permet d'éliminer une autre cause, urinaire ou ovarienne chez la fille, et surtout de visualiser l'appendice, le mesurer, tester ses caractères pathologiques. Une adénite mésentérique avec un appendice échographiquement normal, situation fréquente, permet d'éviter une intervention inutile tout en restant bien-sûr vigilant quant à l'évolution.

La sanction d'un diagnostic d'appendicite est l'intervention chirurgicale en urgence ou semi-urgence selon le caractère aigu ou subaigu de la crise. L'appendicectomie par voie chirurgicale classique ou par voie coelioscopique dépend des habitudes de l'opérateur. La coelioscopie est d'autant plus indiquée que l'enfant est obèse. Dans tous les cas on vérifiera opératoirement l'absence de diverticule de Meckel.

Pièce opératoire d'une appendicite aiguë

Non opérée, l'évolution risque de se faire vers l'abcés appendiculaire ou la péritonite généralisée avec des suites opératoires plus longues et un risque de complications infectieuses ou occlusives. Opérée à temps, les suites sont le plus souvent rapides et simples en sachant cependant que l'appendicectomie est toujours un geste septique pouvant être cause de complications infectieuses comme un abcés de paroi.

Quant à l'appendicite chronique sont existence même est discutée. Cependant il est des cas où lassé par un enfant se plaignant de manière chronique de sa FID, on finit parfois, poussé par la famille, par lui enlever son appendice, opératoirement normal. On a alors souvent la bonne surprise de constater que l'enfant est soulagé et la famille ravie. Guérison psychologique ou pas? L'appendicectomie n'est peut-être alors qu'une sorte d'exorcisme moderne d'un mal au ventre.

Le diverticule de Meckel est un reliquat embryonnaire, reste du canal omphalo-mésentérique unissant chez l'embryon la fin du grêle au cordon. Il peut exceptionnellement s'enflammer donnant un meckelite, parfois être la cause d'une occlusion. La complication la plus fréquente est le saignement par ulcération du fait de la présence possible à sa base de cellules gastriques ectopiques.