Hernie hiatale et reflux gastro-oesophagien sont étroitement liés mais absolument pas synonymes.

Grosse hernie hiataleLa hernie hiatale correspond à une ascension de l’estomac dans le thorax au travers de l’orifice oesophagien du diaphragme, l’orifice hiatal, le reflux gastro-oesophagien à une remontée du contenu acide de l’estomac dans l’oesophage du fait d’une déficience du système anti-reflux physiologique. Ces deux phénomènes pathologiques sont souvent associés mais pas obligatoirement, on peut avoir un important reflux gastro-oesophagien sans véritable hernie hiatale, le cardia étant en place mais inefficace. Le phénomène le plus nocif est le reflux gastro-oesophagien, l’acidité du liquide gastrique irrite et "brûle" l’oesophage, surtout dans sa partie base. Cette oesophagite peptique provoque douleurs et saignements et peut se compliquer d’une sténose oesophagienne réactionnelle puis cicatricielle.


Sténose peptique du tiers inférieur de l’oesophage
Le reflux gastro-oesophagien est fréquent chez le nouveau-né et le petit nourrisson. Il provoque des vomissements alimentaires, souvent aux changements de position, facilités par le décubitus. Ces rejets se produisent sans effort de vomissements et sont souvent glaireux. Ils peuvent être teintés de sang, témoin déjà d’une oesophagite et sont alors hautement évocateurs d’un reflux. Ils peuvent retentir sur la courbe de poids. A la différence des vomissements de la sténose du pylore, ils existent dés la naissance et ne se font pas en jet. Cependant un reflux gastro-oesophagien peut être associé à une sténose du pylore, mais il guérit en règle avec la cure chirurgicale de la sténose pylorique.

Ces vomissements ne sont pas obligatoires ou ils peuvent passer inaperçus tant les régurgitations sont fréquentes chez le nouveau-né et le nourrisson. Ces remontés acides dans l’oesophage, facilitées par le décubitus, peuvent ne se manifester que par une toux nocturne rebelle, des bronchites à répétition ou des bronchites asthmatiformes. Il faut penser au reflux gastro-oesophagien comme cause déclenchante de ces pathologies.

Le diagnostic évoqué par la clinique peut être confirmé par un TOGD classique avec recherche de reflux ou par un transit isotopique. La pH-métrie qui enregistre le pH du bas oesophage sur une longue période permet de quantifier le reflux acide dans l’oesophage. Quant à l’endoscopie, elle permet le diagnostic de visu d’oesophagite et précise son importance.

Le traitement médical associe les épaississants, les médicaments anti-acides, les régulateurs du péristaltisme et les petits moyens comme la position verticale conservée un moment après le biberon et la position inclinée tête en haut pendant le sommeil.

Le traitement chirurgical associe la reposition de l’estomac et du cardia dans l’abdomen en cas de hernie hiatale à un système anti-reflux par reconstruction d’un angle de His avec un bas oesophage intra-abdominal et constitution d’une valve anti-reflux. La technique, chirurgie classique ou coelio-chirurgie, dépend des habitudes de chacun.

Les volumineuses hernies hiatales sont une indication opératoire quelque soit l’âge de l’enfant. Les petites hernies hiatales et les reflux gastro-oesophagiens ne sont, à priori, pas une indications opératoire chez le nouveau-né et le petit nourrisson. La plupart guérissent vers l’âge de 1 an avec la verticalisation de l’enfant. Les rares reflux qui ne guérissent pas à cet âge sont surveillés et ne deviennent chirurgicaux qu’en cas de complications, oesophagite essentiellement.

Reste un cas particulier, c’est le reflux gastro-oesophagien complication d’une atrèsie de l’oesophage opérée. C’est assez fréquent et il faut y penser devant une sténose de l’anastomose oesophagienne rebelle. Le traitement est plus volontiers chirurgicale et parfois difficile.

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