Que faire face à des problèmes viscéraux ?

Un mal au ventre

Le mal au ventre est d’une extrême banalité chez l’enfant. Tout peut être la cause d’un mal au ventre : épisode infectieux quelqu’il soit, problème médical ou chirurgical, angoisse d’aller à l’école, problèmes familiaux. L’important est de ne pas passer à côté d’une pathologie chirurgicale comme une appendicite, ou une invagination chez le tout petit. Avant d’envisager des explorations complémentaires ou l’envoi au spécialiste, l’essentiel est d’examiner correctement l’enfant à la recherche, entre autre, d’une défense signant "un ventre chirurgical". L’association à une fièvre élevée doit faire pratiquer un ECBU pour ne pas passer à côté d’une infection urinaire.

Des crises douloureuses abdominales paroxystiques

Chez le jeune enfant, entre 6 mois et 3 ans, plus rarement au-delà, le premier diagnostic qu’on évoque c’est l’invagination intestinale aiguë. Le diagnostic sera facilement confirmé, ou infirmé, par une échographie, mais il faut que cet examen soit pratiqué dans un centre de chirurgie pédiatrique où l’enfant pourra être pris en charge si besoin est. En fait quelque soit l’âge une simple adénite mésentérique, dans la cadre d’une pathologie infectieuse, peut entraîner des crises douloureuses abdominales paroxystiques.

Des vomissements

Signe banal également, les vomissements peuvent avoir de très nombreuses causes notamment médicales. Il faudra d’emblée préciser si ces vomissements sont alimentaires ou bilieux (verts) évoquant dans ce dernier cas une occlusion intestinale. Chez le nouveau-né de 2 ou 3 semaines des vomissements alimentaires en jet évoque en premier lieu une sténose du pylore ; souvent on a déjà essayé de changer de lait sans succès. Chez le nourrisson des vomissements sans cause apparente doivent faire penser à une infection urinaire surtout si l’enfant est fébrile, d’où un ECBU. A cet âge également des régurgitations faciles, plus que de véritables vomissements, éventuellement teintées de sang, peuvent être liées à un reflux gastro-oesophagien, avec ou sans hernie hiatale, mis en évidence par un TOGD.

Une fièvre inexpliquée

La cause en est plus souvent médicale que chirurgicale. Cependant un des premiers diagnostic qui doit venir à l’esprit chez l’enfant, surtout en cas de poussées fébriles importantes et brutales, est l’infection urinaire qu’on confirmera par un ECBU. Le prélèvement des urines est difficile. Il doit être fait dans les meilleures condition possibles d’aseptie, si possible au laboratoire même, les urines devant en tous cas être examinées rapidement après ce prélèvement. Le résultat sera interprété en fonction du contexte pour ne pas intituler infection urinaire une simple souillure des urines.

Une rectorragie

La présence de sang dans les selles chez un enfant inquiète toujours beaucoup la famille. Cependant il s’agit dans tous les cas de causes bénignes et jamais, comme ce peut être le cas chez l’adulte, d’une lésion tumoral maligne. Une fissure anale, visible en déplissant la marge anale, un polype du rectum (polype juvénile bénin) généralement retrouvé au TR, ou surtout une simple éraillure de la muqueuse du canal anal par une selle un peu dure sont les causes les plus fréquentes de rectorragies chez l’enfant. Un examen sous AG est rarement nécessaire, mais il peut l’être si l’enfant ne se laisse pas examiner correctement.
Chez le petit, dans le cadre de crises douloureuses abdominales paroxystiques, des rectorragies évoquent très fortement une invagination intestinale aiguë. Elles sont le témoin déjà d’une souffrance intestinale nécessitant une désinvagination urgente.
Enfin des rectorragies persistantes, sans causes évidentes, peuvent être liées au saignement d’un diverticule de Meckel dont le diagnostic, et le traitement éventuel, ne pourront être faits que par l’exploration chirurgicale ou coelioscopique de la fin du grêle.

Une bourse vide

Avant d’évoquer une agénésie testiculaire ou une ectopie, il faut être sûr qu’il ne s’agit pas d’un simple testicule oscillant ou ascenseur. L’examen des bourses de l’enfant est difficile. Il faut d’abord mettre l’enfant en confiance et regarder pour voir si les testicules ne se mettent pas spontanément en place une fois qu’il est calmé et détendu. Sinon il faut essayer de chaque côté de palper le testicule dans la région inguinale et si on le trouve tenter doucement de le descendre dans la bourse. Si c’est possible, on vérifie alors que le testicule reste en place quand on le lâche, l’enfant étant détendu. Le diagnostic différentiel entre ectopie et simple testicule ascenseur est uniquement clinique, l’échographie n’a ici aucun intérêt.

Une grosse bourse

Une grosse bourse indolore évoque avant tout une hydrocèle ou un kyste du cordon. Le diagnostic est fait grâce à une simple lampe de poche, la tuméfaction est claire à la transillumination. Là aussi l’échographie est sans intérêt. Une grosse bourse opaque à la transillumination peut correspondre à une hernie inguino-scrotale, mais elle est réductible avec une impression de gargouillement, ou heureusement bien rarement à une tumeur testiculaire ou para-testiculaire.

Un grosse bourse douloureuse

Une grosse bourse douloureuse doit être considérée, jusqu’à preuve du contraire, comme une torsion du testicule. C’est une véritable urgence chirurgicale.

Une balanite

Inflammation généralement provoquée par l’accumulation de sécrétions (le smegma) entre gland et prépuce. Elle peut être liée à la persistance d’adhérences prépuciales ou à l’existence d’un véritable phimosis. Ce peut être une manière naturelle pour que les adhérences prépuciales se libèrent, les sécrétions en s’éliminant décollant ces adhérences. Le traitement ne nécessite que des soins locaux en évitant les désinfectants du type Dakin qui utilisés de manière prolongée peuvent entretenir l’inflammation. La balanite guérie, il faudra traiter le phimosis éventuel.

Un hypospade

Malformation congénitale fréquente se caractérisant par un méat urétral s’abouchant ventralement entre la fossette méatique, toujours présente, et le périnée ; le siège du méat urétral caractérisant l’hypsopade. Les formes distales, balaniques (le méat siège sous le gland) et balano-prépuciales (le méat siège au niveau du sillon balano-prépucial) sont de loin les plus fréquentes. Il s’y associe toujours un manque du prépuce sur la face ventrale de la verge, souvent une sténose du méat urétral, souvent également une courbure de la verge. Le traitement n’est que chirurgical. L’âge de l’intervention est variable selon les habitudes du chirurgien pédiatre, mais toujours avant l’âge de 2 ans, moment où l’enfant commence à découvrir son corps et à être socialisé. Le traitement vise à obtenir un méat en place, de bon aspect avec une verge rectiligne et un jet d’urine large, bien dirigé, sans fuite.

Une vulve qui parait imperforée

Situation fréquente qui angoisse toujours beaucoup la famille. Il peut certes s’agir d’une imperforation hyménale. Cette imperforation de l’hymen se manifeste soit dés la naissance par un hydrocolpos, soit à la puberté par un hématocolpos (crises douloureuses abdominales régulières, masse abdominale et aménorrhée primaire). En fait le plus souvent il ne s’agit que d’une coalescence des petites lèvres, lésion strictement bénigne, provoquée par une irritation locale. On la libère facilement lors de la consultation à l’aide d’un stylet. Une pommade grasse et une bonne hygiène évitent en principe la récidive.

Une culotte régulièrement mouillée

C’est généralement chez la fille que l’on a ce problème. Le plus souvent ce trouble s’accompagne de besoins impérieux avec difficultés à se retenir, d’où fuites dans la culotte. Cette symptomatologie est très évocatrice d’une vessie immature, généralement bien améliorée par l’Oxybutynine. Par ailleurs il ne faut pas passer à côté d’une forme mineure ou débutante de vessie neurologique et l’on recherchera d’autres signes neurologiques comme une anesthésie en selle ou un pied creux. Beaucoup plus rarement il existe une pseudo-incontinence urinaire avec des mictions normales. Cela évoque un uretère ectopique s’abouchant en dessous du sphincter urétral dans le cadre d’un duplication pyélo-urétérale totale. L’UIV et la cystographie feront le bilan de la malformation dont seul un traitement chirurgical assurera la guérison.

Une énurésie

Trouble fréquent et bénin mais vite très handicapant pour l’enfant et sa famille. On ne peut parler d’énurésie nocturne qu’au delà de l’âge de 5 ans. Les causes en sont multiples, terrain familial, sommeil profond de l’enfant, participation d’une immaturité vésicale, problèmes psychologiques ou familiaux. Ce trouble ne justifie jamais à lui seul un bilan urologique radiologique. On s’adressera aux petits moyens (peu de boisson le soir, lever de l’enfant quand les parents se couchent) et éventuellement aux médicaments : dérivé de l’hormone anti-diurétique, Oxybutynine en cas de participation d’une immaturité vésicale.

FORUM

Bonjour,
Ma fille de 6 ans fait souvent pipi dans la culotte, la journée notamment, le problème le plus important c’est que cela s’accompagne généralement de fortes fièvres, 39 et plus, et revient régulièrement, 2 à 3 fois par mois. J ai consulté le médecin généraliste qui avait diagnostiqué une angine à la dernière crise..? Antibiotique et ibuprofène ont été prescrits, seulement voilà, 15 jours plus tard cela recommence. Petite, je faisais des infections urinaires et pipi au lit mais pas de fièvre et pas pipi la journée ; cela m’a valu de perdre un rein à droite, ma fille suivrait elle le même chemin ? Si oui où consulté ? Merci d’avance pour vos réponses.

Bonjour,

il parait utile de faire une analyse d’urine au moment des poussées de fièvres pour rechercher une infection urinaire.

en cas d’infection urinaire il conviendra de prévoir des examens complémentaires.

Le mieux est peut être de consulter un chirurgien pédiatre.

cordialement

Bonjour
mon fils a 12 ans et souffre d’énurésie diurne et nocturne depuis toujours. Il a été pris en charge depuis ses 7 ans par un néphropédiatre. Il a diagnostiqué une instabilité vésicale, a été traité par oxybutinine (3cp/j) de ses 7 ans à ses 11 ans. Les radios, échographies et débitmétries réalisées à Jeanne de Flandres n’ont rien déceler d’autre. A chaque fois qu’on essayait de baisser, il remouillait ses slips. Depuis quelques mois, (entrée en 6ème) on garde 1cp le midi, les slips sont mouillés parfois,surtout en fin de journée.
Pour la nuit, nous avons essayé l’alarme nocturne vers 8 ans, qui a amélioré la situation au bout de 2 mois, puis à nouveau, en rendant l’alarme, les nuits sont mouillées.
pour l’année 2014, nous avons loué 3 fois l’alarme pendant 2 mois, à chaque fois : amélioration, puis à nouveau au bout de quelques semaines les nuits mouillées sont de + en + fréquentes. (en ce moment au moins 1 nuit sur 2)
En parallèle, Alban est suivi au CMPP par une pédopsychiatre. Il est très affligé par son problème, en colère contre lui, a du mal à contrôler ses émotions. Est-ce une conséquence ou la cause de l’instabilité ?
Le néphrologue m’a fait comprendre qu’il ne savait pas quoi faire d’autre pour lui. Les conseils classiques pour l’énurésie sont poursuivis (boissons...).
je ne sais pas où m’adresser...faut-il consulter plutôt un chirurgien pédiatrique ?
je me pose la question d’un problème de commande neurologique, en effet, il a toujours une espèce d’urgentie, comme s’il ne se rendait compte qu’au dernier moment qu’il a besoin d’aller aux toilettes (pour les selles aussi, il ne sent pas toujours le besoin venir et salit parfois son slip...).
Je vous remercie d’avance pour votre attention.
Cordialement

bonjour,

Il faut peut être consulter un chirurgien pédiatre spécialisé en urologie qui pourra reprendre l’ensemble de l’historique et apporter une solution.

il n’est pas possible comme ca sur ces seuls éléments de se faire une idée et il est donc important de discuter en consultation de l’ensemble du problème.

cordialement

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