Pediatric Surgery

2. Activité

Administrateur — 2010-07-11T09:43:06Z

Chirurgie Pédiatrique viscérale

Urologie Pédiatrique

Chirurgie plastique pédiatrique :

* co-responsable centre de compétence des malformations rares de la face

* prise en charge néo-natale des fentes labio-palatines

Voir le site de l'Hôpital des Enfants

1. Accueil

Administrateur — 2010-07-11T09:42:54Z

L'hôpital des enfants est un établissement public, avec une activité pédiatrique exclusive, adossé à une maternité de niveau 3.

Responsable de l'équipe médicale de chirurgie viscérale :
Docteur Philippe GALINIER
Docteur en médecine
Professeur des Universités
Chirurgien pédiatre exclusif

Téléphone secrétariat :
05 34 55 85 44
05 34 55 86 22

Fax : 05 34 55 85 41

e-mails :
galinier.philippe@wanadoo.fr
galinier.ph@chu-toulouse.fr

Sténose hypertrophique du Pylore

Administrateur — 2010-05-29T19:56:15Z

Question 1. Qu'est-ce que c'est ?

1.1 C'est une affection fréquente du nourrisson de moins de trois mois. Elle se caractérise par des vomissements isolés, d'apparition retardée, dus à un défaut de vidange de l'estomac par fermeture partielle ou complète du pylore.

1.2 - vomissements du nouveau-né et nourrisson - très fréquente environ 2% des nourrissons - mauvaise vidange de l'estomac par obstruction du pylore.

1.3 Les vomissements isolés du nouveau-né ou du nourrisson représentent un motif fréquent de consultation pour le médecin généraliste, le pédiatre. Ils sont le plus fréquemment en relation avec des erreurs alimentaires, des intolérances digestives ou un reflux gastro-oesophagien. En fait, la sténose hypertrophique du pylore n'est responsable que de 5% des vomissements du nourrisson.

1.4 La sténose hypertrophique du pylore se caractérise par l'apparition de vomissements chez un nouveau-né ou un nourrisson par ailleurs en bonne santé. Ils surviennent préférentiellement chez le garçon ( neuf garçons pour une fille) à la suite un intervalle libre de tout symptôme de trois à quatre semaines après la naissance. Cette affection est due à une mauvaise vidange de l'estomac par rétrécissement du canal pylorique
En effet, le pylore situé à la sortie de l'estomac régule de passage des aliments de l'estomac vers l'intestin grêle. Le pylore est constitué d'un conduit muqueux et d'une couche musculaire qui l'entoure. Or, pour des raisons encore mal comprises, ce muscle pylorique va s'épaissir, ce qui réduit le calibre du canal pylorique et gêne le passage des aliments et la vidange de l'estomac.
Ces vomissements isolés se caractérisent par leur date de survenue. Après un intervalle libre de 3 à 4 semaines, les premiers vomissements intermittents surviennent puis aboutissent en quelques jours à une intolérance alimentaire totale.

Question 2. D'où cela vient-il ?

2.1. La sténose hypertrophique du pylore est une affection caractérisée par une hypertrophie sténosante de la couche musculaire du canal pylorique

2.2. - Fermeture du canal du pylore.

•Hypertrophie du muscle pylorique réduisant le calibre du canal pylorique.

2.3 introduction
La sténose hypertrophique du pylore se caractérise par un épaississement du muscle pylorique diminuant le calibre du canal pylorique.

La vidange de l'estomac est retardée puis rapidement impossible. Cette hypertrophie circulaire du pylore débute sur le versant gastrique pour s'étendre jusqu'au premier duodénum. _ (De nombreuses hypothèses ont été évoquées pour tenter d'expliquer cette hypertrophie musculaire primitive du pylore mais aucune n'est pleinement satisfaisante. Pour certains, la sténose hypertrophique serait secondaire à une affection « neurologique » de l'estomac et du pylore génératrice de contractions désordonnées. Cette hyperactivité désordonné entraînerait un épaississement musculaire. Pour d'autres, le stress de la naissance serait responsable de la sécrétion de gastrine. Cette hormone du tube digestive pourrait produire une contraction puis un spasme du pylore et une hypertrophie musculaire entretenue par la distension de l'estomac. Certains produits, dont des antivomitifs, pris par la mère pendant la grossesse, ont été incriminés dans l'apparition d'une sténose hypertrophique du pylore chez leur enfant. Mais il n'existe aucune certitude quant à l'origine de la sténose hypertrophique du pylore. )

Question 3. Comment cela marche-t-il ?

3.1 Le diagnostic d'une sténose hypertrophique du pylore est parfois difficile. Il repose sur l'existence de vomissements alimentaires isolés chez un nourrisson et sur la constatation d'une hypertrophie sténosante du pylore à l'échographie abdominale.

•Nouveau-né et le nourrisson
•Echographie confirme le diagnostic dans 95% des cas.

3.3 La sténose hypertrophique du pylore se caractérise par l'apparition de vomissements alimentaires qui apparaissent habituellement 3 semaines ou un mois après la naissance.
Ces vomissements sont initialement de petit volume, peu fréquents ressemblant à de simples régurgitations. Puis cette situation va s'aggraver rapidement.
Les vomissements deviennent abondants, en jet survenant très souvent à distance des tétées. Ils sont faits de lait caillé et de liquide gastrique non bilieux.
Ce nouveau-né ou petit nourrisson est le plus souvent affamé et reste tonique assez longtemps. Les parents s'inquiètent alors d'une constipation et d'une perte de poids.
Lorsqu'on inspecte le ventre de cet enfant, à distance des tétées, on peut voir une voussure au-dessus de l'ombilic et des petites ondulations de la paroi abdominale se déplaçant de la gauche vers la droite.
La recherche sous le foie de cette olive pylorique est difficile. En effet, on peut parfois palper chez un enfant dénutri et fatigué une masse mobile allongée de consistance ferme ayant la forme et le volume « d'une olive verte ».

Le diagnostic sera confirmé par l'échographie abdominale . L'analyse de l'olive pylorique en coupes transversale et longitudinale affirmera l'hypertrophie du pylore avec :

•une épaisseur mesurée de muscle pylorique (hypoéchogène) en coupe transversale de plus de 3,5 mm
•Une longueur du pylore de 15 à 20 mm associé à un canal pylorique (muqueuse hyperéchogène) rétréci, arciforme et allongé.
•L'existence d'une stase gastrique et des contractions de l'estomac ainsi que l'absence de passage alimentaire à travers le pylore pendant la durée de l'examen ( 15 à 20 minutes).

Parfois l'échographie ne permet pas d'affirmer l'existence d'une hypertrophie du pylore. Il faut répéter des examens à quelques jours d'intervalles et attendre que l'épaississement musculaire soit significatif.

Un transit oesogastroduodénal (TOGD) (opacification du tube digestif par ingestion d'un produit de contraste) peut être réalisé en cas de doute sur l'existence d'une sténose du pylore ou d'un reflux gastro-oesophagien.
Il confirmerait la distension gastrique, la dilatation de la portion horizontale de l'estomac refoulant à droite le pylore, l'absence ou le retard des passages pyloriques avec un "défilé pylorique" étroit , allongé, arciforme et un duodénum de calibre normal. Mais cet examen est de moins en moins demandé, réservé aux cas douteux.

Le bilan biologique retrouve une alcalose métabolique avec hypochlorémie et hypokaliémie secondaire aux pertes gastriques par les vomissements.

Ce tableau n'est pas toujours aussi caricatural. Les vomissements peuvent survenir plus précocement faisant évoquer d'autres de vomissements chroniques du nourrisson comme un reflux gatro-oesophagien ou plus tardivement au-delà du deuxième mois. Parfois les vomissements peuvent être sanglants faisant craindre une oesophagite secondaire à un reflux gastro-oesophagien induit par la sténose du pylore ou s'accompagner d'un ictère. La prise en charge médicale précoce des troubles digestifs du nourrisson rend ce diagnostic difficile, il faut y penser.

Question 4. Quels facteurs de risques ?

4.1 Les facteurs de risques de la sténose hypertrophique du pylore sont héréditaires et génétiques.

4.2 - affection plus fréquente si les parents étaient atteints d'une sténose du pylore

•hérédité multifactorielle modifiée par le sexe

•Son incidence est augmentée chez le premier-né d'une fratrie. 4.3-4 Il semble exister une prédisposition génétique à la sténose du pylore. En effet, les enfants d'une mère ayant été opérée d'une sténose du pylore ont plus de risque de développer la maladie que si le père avait été atteint. Ce risque paraît plus élevé chez les garçons que chez les filles. De même, la sténose hypertrophique du pylore semble plus fréquente chez un enfant premier-né, issu d'une famille aisée. Enfin, cette affection est plus fréquente au printemps et en automne. Il semble que des facteurs génétiques mais aussi environnementaux interviennent sur l'incidence de la sténose du pylore sans qu'il soit possible d'en apprécier leur implication respective.

Question 5. Quels facteurs aggravants ?

5.1 Certaines situations pathologiques ( atrésie de l'œsophage, prématurité et alimentation entérale.) favorisent l'apparition d'une sténose hypertrophique du pylore.

5.2 - traitement médical associé peut retarder le diagnostic

•association à un reflux gastro-oesophagien
•Atrésie de l'œsophage ou la prématurité.

5.3 La sténose hypertrophique du pylore est une affection bénigne si son diagnostic est fait. La prise en charge précoce des vomissements du nourrisson masque parfois les signes cliniques de cette affection, retardant son diagnostic et favorisant l'apparition de complications. Ainsi, cette gène à l'évacuation de l'estomac peut provoquer un reflux gastro-oesophagien. Celui-ci peut entraîner une oesophagite secondaire qui disparaîtra après la cure de la sténose du pylore et avec un traitement postural.

Si la découverte de vomissements sanglants traduit une oesophagite par reflux gastro-oesophagien, ceux peuvent être en relation avec une gastrite ou des érosions muqueuses secondaires à la stase et à la dilatation gastrique. De même, la survenue d'une sténose hypertrophique du pylore serait plus fréquente chez les enfants opérés d'une atrésie de l'œsophage, porteurs d'une gastrostomie ou chez les prématurés alimentés par des gavages transpyloriques. La dilatation brusque de l'estomac rencontrée dans ces situations serait responsable d'un risque de survenue d'une sténose hypertrophique du pylore multipliée par 20 par rapport à la population normale.

Question 6. Quelle hygiène de vie ?

6.1 La sténose hypertrophique du pylore est une affection bénigne si elle est diagnostiquée tôt. Seule une intervention chirurgicale permet de guérir définitivement cette pathologie sans conséquence pour l'avenir.

6.2 - seul traitement, la chirurgie

•mortalité est presque nulle si le diagnostic est fait précocement
•séquelles ultérieures rarissimes voir inexistantes.

6.3 - Après une courte réanimation, le seul traitement de la sténose du pylore est chirurgical. La mortalité de cette affection est presque nulle en France et les complications, entre les mains de chirurgien pédiatres, sont rares chez les nourrissons rééquilibrés. Ainsi, on évitera les péritonites secondaires à une perforation méconnue de la muqueuse et les accidents infectieux de la paroi abdominale (abcès, éventration ou éviscération) qui surviennent chez des enfants encore dénutris ou chez certains prématurés.

En dehors de quelques vomissements transitoires survenant parfois immédiatement après l'intervention, l'évolution est en principe rapidement favorable avec une reprise de la courbe pondérale et la normalisation de l'alimentation et du transit digestif. Ce nourrisson reprendra une vie normale comme s'il ne s'était rien passé. A long terme, les séquelles sont difficiles à apprécier en dehors de quelques troubles dyspeptiques rapportés chez l'adulte dont la relation avec la pylorotomie pratiquées dans les premières semaines reste évasive.

Question 7. Quel traitement ?

7.1 Le seul traitement de la sténose hypertrophique du pylore est la chirurgie en urgence différée après une courte réanimation biologique.

7.2 - sténose par hypertrophie du muscle pylorique.

•un seul traitement, la chirurgie.
•pylorotomie extramuqueuse.

7.3 Le traitement d'une sténose hypertrophique du pylore du nourrisson comprend deux aspects tout aussi importants : la mise en condition pré-opératoire et la chirurgie proprement dite. Une fois le diagnostic posé, ce nourrisson sera admis en milieu chirurgical. Il faudra apprécier le degré de déshydratation par l'examen clinique ( pli cutané, perte de poids) et le bilan biologique. Il n'y a jamais d'urgence à opérer ces nourrissons par contre une compensation des pertes hydroélectrolytiques dans les 12 à 72 heures est impératif.

La préparation cet enfant comprend : •la mise en place d'une perfusion veineuse périphérique et adaptée au bilan biologique sanguin
•une vidange de l'estomac après la mise en place d'une sonde gastrique
•un traitement positionnel d'attente avec surélévation du buste et le tête pour réduire les régurgitations, vomissements.

Le traitement chirurgical proprement dit : En 1907, Monsieur Fredet, chirurgien français, réalisait le premier traitement moderne de la sténose hypertrophique du pylore. Cette intervention consistait en une pylorotomie extra-muqueuse longitudinale sur toute la longueur et l'épaisseur de la musculeuse du pylore hypertrophié. L'incision cutanée classique est une incision transversale de 1,5 à 2 cm mais elle peut être arciforme sus-ombilicale ou formée de petites incisons de 2-3 mm qui correspondent aux portes d'entrée des trocarts utilisés en cœliochirurgie. Cette chirurgie comporte deux risques :
•une insuffisance d'ouverture du pylore du côté duodénal, qui laisserait persister un obstacle retardant les passages pyloriques
•et la perforation de la muqueuse duodénale. Cette perforation reconnue sera suturée mais nécessitera le maintien d'une aspiration gastrique pour 48 à 72 heures. En dehors de ces situations, le nourrisson retounera dans le service de chirurgie, après l'intervention sans sonde gastrique. Son alimentation débutera très rapidement dans les heures qui suivent avec des biberons d'eau sucrée, rapidement complétés par du lait. En quelques jours, il aura repris une alimentation normale pour son âge et sortira lorsqu'il aura repris le poids qu'il avait avant de vomir.

Question 8. Vos questions et leurs réponses.

a) Est-ce que c'est grave ? La sténose hypertrophique du pylore est une affection bénigne si elle est découverte précocement.

b) Est ce que cela peut guérir tout seul ? La réponse est négative. Seule une intervention chirurgicale permettra de lever l'obstacle pylorique et rétablir le transit.

c) Mon enfant n'est-il pas trop petit pour être opérer ? Les chirurgiens pédiatres sont rompus à cette chirurgie et dans leurs mains les risques opératoires sont réduits au maximum lorsque les enfants sont traités dans les Centres de Chirurgie Pédiatrique patentés.

5. Traitement de la douleur post opératoire

Administrateur — 2010-05-21T14:55:25Z

Longtemps négligé chez l'enfant, le traitement de la douleur en anesthésie pédiatrique est pourtant un point clé dans la prise en charge chirurgicale de votre enfant. Les difficultés d'évaluation de l'intensité de la douleur chez l'enfant de moins de 5 ans et les craintes d'un surdosage médicamenteux expliquent probablement le retard dans le traitement de la douleur postopératoire de l'enfant.

L'intensité de la douleur post-opératoire dépend essentiellement du type de chirurgie. Elle est maximale en post-opératoire immédiat et décroît au fur et à mesure que l'on s'écarte de la chirurgie. Votre enfant ne quittera la clinique que lorsqu'il sera complètement soulagé par un traitement compatible avec le retour à domicile.

Pour que la douleur ne revienne pas, il est indispensable de poursuivre tous les antalgiques qui lui ont été prescrits même s'il ne se plaint de rien et ce pendant 24 heures minimum, voire de façon plus prolongée pour les chirurgies douloureuses (circoncision, hypospadias, amygdalectomie,…).

Une recrudescence de la douleur après un traitement jusque-là efficace, doit faire évoquer la levée d'une anesthésie locorégionale (infiltration pariétale, blocs tronculaires, rachianesthésie) ou la survenue d'une complication post-opératoire qui doit être recherchée.

Lors de la consultation d'anesthésie pédiatrique préopératoire, le médecin anesthésiste, vous-même et votre enfant (dès que ce dernier est en âge de le faire) décideront du protocole qui sera mis en place pour soulager la douleur.

Celui-ci dépend essentiellement de l'intensité de la douleur attendue en post-opératoire. Il comporte très souvent une anesthésie locorégionale (ALR) le plus souvent réalisée une fois que l'enfant est endormi. Cette anesthésie locorégionale permet d'insensibiliser la zone opérée pendant plusieurs heures. L'enfant a alors moins besoin d'anesthésie pendant la chirurgie et moins d'antalgiques après la chirurgie et est donc moins exposé aux risques de survenue d'effets secondaires liés à l'administration des anesthésiques et des antalgiques.

Lorsqu'elle est réalisable, l'anesthésie locorégionale utilisant des produits à longue durée d'action permet de couvrir la quasi-totalité des besoins post-opératoires. L'analgésie résiduelle (traitement insuffisant ou trop court) est généralement assurée par l'association paracétamol + AINS qui a pour avantage d'être extrêmement bien tolérée.

Les différents actes d'anesthésie locorégionale réalisée en anesthésie pédiatrique

Les analgésiques doivent être administrés de façon systématique. En effet, il est généralement beaucoup plus simple d'empêcher que la douleur revienne que de la faire disparaître.

En dehors de l'amygdalectomie qui peut faire mal pendant plusieurs jours, la durée des phénomènes douloureux après les actes de chirurgie courante dépasse rarement quelques heures. L'analgésie post-opératoire fait le plus souvent appel à la combinaison de plusieurs antalgiques dont le mode d'action est différent.

L'analgésie post-opératoire fait le plus souvent appel à la combinaison de plusieurs antalgiques dont le mode d'action est différent.

Prise en charge de la douleur aiguë en anesthésie pédiatrique ambulatoire

Les antalgiques non morphiniques (Palier I)

Ils sont prescrits d'emblée et à dose maximale. Il est inutile et dangereux d'augmenter la dose. Si l'analgésie est insuffisante, il faut administrer un antalgique de niveau 2. Si aucun autre médicament vous a été prescrit, il faut vous assurer avant d'administrer quoi que ce soit, qu'il n'y a pas de contre indication avec le caractère post-opératoire de la douleur (aspirine contre indiquée du fait du risque de saignement) ou qu'il ne s'agit pas à nouveau d'AINS ou de paracétamol.

Paracétamol (Doliprane, dafalgan, efferalgan,…)

C'est un antalgique (diminue la douleur) et un antipyrétique (abaisse la fièvre) couramment utilisé dans le traitement des douleurs de faible intensité chez l'enfant. La voie intraveineuse n'est pas plus efficace que la voie orale. En revanche, la voie rectale est inappropriée pour un soulagement rapide de la douleur . Il faut en plus doubler la dose pour obtenir une concentration sanguine comparable à celle de la voie orale, ce qui fait prendre un risque de surdosage en paracétamol. Le paracétamol est prescrit à la dose de 60 mg/Kg/24h répartie en 4 prises (soit 15 mg/kg toutes les 6 heures). A cette dose, il n'a quasiment aucun effet secondaire. Attention des cas d'hépatites graves pouvant conduirent au décès ont été rapportés pour des posologies de 100 à 150 mg/kg/24h. Plus de 140 spécialités pédiatriques contiennent du paracétamol. Il convient donc, pour éviter tout risque de surdosage, de vérifier l'absence de paracétamol avant d'administrer tout autre médicament que ceux prescrits lors de la sortie.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Ils sont très efficaces dans de nombreuses chirurgies et généralement très bien tolérés. Ils sont plus efficaces que le paracétamol dans le traitement des douleurs post-opératoires faibles à modérée. En cas de douleurs intenses, les AINS permettent de diminuer les besoins en morphine de 20 à 60%. L'innocuité de l'association la fait très fréquemment prescrire en post-opératoire.

L'acide niflumique (Nifluril) est très couramment utilisé en France à la dose de 40 mg/kg/24 h répartis en 2 prises (Soit ½ suppositoire à 400 mg matin et soir pour 10 kg de poids) ainsi que l'ibuprofène administré à la dose de 30 mg/kg/24h répartis en 3 ou 4 prises (Advil 1 dose/kilo toutes les 6 heures). La faible concentration du médicament dans le sang après mise en place d'un suppositoire doit également lui faire préférer une forme orale dès que possible. Bien qu'il n'existe pas en France d'AINS administrables par voie intraveineuse chez l'enfant de moins de 15 ans, le Kétoprofène (Profénid) est couramment utilisé chez l'enfant de plus de 1 an à la posologie de 3 mg/kg/24h en 3 prises. La prise d'AINS au décours d'une amygdalectomie majore le risque de saignement. Dans les autres indications, il n'y a pas de risque de complications hémorragiques.

Les antalgiques morphiniques (palier II et III)

Ce sont les antalgiques prescrits pour calmer les douleurs post-opératoires modérées (palier II) à intenses (palier III).

Les antalgiques de palier II (Morphiniques faibles) regroupent essentiellement la codéine et le tramadol

La codéine (Codenfan) est largement prescrite en pédiatrie à la posologie de 0,5 à 1 mg/kg, 4 à 6 fois/24h. Son pouvoir antalgique étant faible, elle doit être associée au paracétamol (Efferalgan codéiné, Codoliprane,…) et aux AINS. Le foie transforme la codéine en morphine grâce à une enzyme qui n'existe pas chez certains individus. Chez ces personnes, la codéine est inefficace. Aux doses thérapeutiques, les effets indésirables sont rares et modérés (nausée, vomissements, somnolence) .

Le tramadol (Contramal, Topalgic) est utilisé chez l'enfant à partir de 1 an à la posologie de 8 mg/kg/24h en 3 à 4 prises (posologie maximale 400 mg/24h même si le poids est supérieur à 50 kg) soit 1 goutte/kilo, 3 fois/24h. Le tramadol est plus efficace que le paracétamol mais moins efficace que la nalbuphine. Ces effets secondaires sont dominés par la survenue de nausées et de vomissements.

Les antalgiques de palier III regroupent les agonistes antagonistes (Nalbuphine - Nubain) et les morphiniques forts (morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl)

La nalbuphine (Nubain) est très fréquemment utilisée en anesthésie pédiatrique dans toutes les chirurgies douloureuses car très bien tolérée en dehors de nausée et de vomissement. Les effets sédatifs sont plus marqués que ceux de la morphine ce qui peut être un avantage lorsque la chirurgie nécessite une contention de l'enfant du fait de l'existence de cathéters ou de dispositifs de drainage (hypospadias, RVU, …). L'administration intraveineuse ne nécessite aucune surveillance respiratoire chez l'enfant en bonne santé. Elle est prescrite d'emblée à dose maximale. Elle peut insuffisante en cas de chirurgie très douloureuse et il faut alors recourir à la morphine.

La morphine est le médicament de référence du traitement des douleurs post-opératoires intenses. Elle est associée aux antalgiques de niveau 1 afin de réduire les doses de morphine nécessaire et la fréquence des effets secondaires. Lorsqu'elle est administrée en intraveineux, elle peut nécessiter la surveillance en soins intensifs afin d'évaluer l'efficacité du traitement antalgique et son retentissement respiratoire et hémodynamique notamment chez l'enfant fragilisé ou chez l'enfant de moins de 6 mois. La morphine peut être administrée par voie orale ou par voie intraveineuse. Contrairement à la nalbuphine, l'efficacité de la morphine est dose-dépendante. Le traitement des douleurs intenses fait appel à l'administration répétée de bolus intraveineux de morphine jusqu'à ce que l'enfant soit soulagé (titration morphine). Ensuite, le relais est pris soit par une analgésie autocontrôlée (PCA), soit par une administration intraveineuse continue, soit par une administration par voie orale à intervalles fixes de 4 heures.

La PCA (patient controlled analgesia) est une technique qui permet l'autoadministration de petites doses de morphine (bolus) grâce à un bouton poussoir afin d'empêcher que la douleur revienne. Ces faibles doses ne permettent pas de calmer une douleur forte. Il est donc important que l'enfant appuie sur le bouton dès qu'il sent que la douleur revient. En cas d'appuis intempestifs ou par erreur, il existe une période de sécurité après chaque demande de nouvelle dose pendant laquelle il est impossible de recevoir le médicament. Cette période de sécurité permet d'éviter les risques de surdosage. Le surdosage en morphine entraîne d'abord une somnolence puis une diminution de la respiration qui peut aller jusqu'à l'arrêt respiratoire si l'administration de morphine se poursuit. Lorsque l'enfant est le seul à appuyer sur le bouton-poussoir, la survenue d'une telle complication est impossible puisque l'administration de morphine cesse quand l'enfant s'endort. L'administration de morphine peut également s'accompagner de constipation, de nausées et vomissements, de prurit et de rétention d'urine qui doivent être prévenus et traités. L'utilisation d'une PCA en anesthésie pédiatrique est possible dès que l'enfant est capable de s'auto-évaluer (en général à partir de 4 à 6 ans). C'est la technique de choix en post-opératoire car elle permet au mieux d'ajuster les doses aux besoins du patient. Une fois le fonctionnement de la PCA expliqué et compris par l'enfant, il faut se garder de faire tout commentaire concernant sa consommation. Lorsque l'enfant est petit ou en post-opératoire immédiat, il est possible d'ajouter, en plus des bolus, un débit continu de morphine qui permet à l'enfant d'éviter d'être réveillé en permanence mais ce mode d'administration expose davantage au risque de surdosage et de complications respiratoires et impose une hospitalisation en surveillance continue.

L'administration orale de morphine (sirop ou comprimé) est une modalité intéressante chez l'enfant. Les doses habituellemnt prescrites sont de 0,2 mg/kg toutes les 4 heures. par voie orale

Dans les chirurgies très lourdes (chirurgie abdominale majeure, chirurgie thoracique, chirurgie orthopédique), la morphine peut également être administrée par voie péridurale (voie périmédullaire) ou par rachianesthésie (voie intrathécale) à la recherche d'une analgésie prolongée (18 à 36 h après une injection unique) et de très bonne qualité. Les risques de dépression respiratoire imposent la surveillance en soins intensifs pour une durée de 24 h après la dernière injection. Les effets secondaires sont identiques à ceux observés lorsque la morphine est injectée par voie intraveineuse.

La surveillance d'un traitement par la morphine nécessite le recueil régulier des scores de douleurs et de sédation (avant toute stimulation du patient), de la fréquence respiratoire et de l'existence d'effets secondaires (nausée, vomissement, démangeaisons, rétention urinaire, constipation). La constipation est constante après 48h de traitement. Elle est prévenue par la prescription de laxatifs (lansoyl, Duphalac, forlax). Les nausées et vomissements sont prévenus par l'administration de primpéran, de zophren ou de droleptan dans la PCA. La rétention d'urine peut être levée par l'injection de petits bolus de Naloxone (Narcan 0,5 à 1 mcg/kg toutes les 5 minutes jusqu'à miction). Dans les chirurgies lourdes, une sonde vésicale est souvent mise en place pendant l'intervention. Les démangeaisons sont également traitées par l'administration de faibles doses de naloxone. La complication la plus grave est la survenue d'un arrêt respiratoire secondaire à un surdosage en morphine. L'arrêt respiratoire ne peut survenir qu'après une somnolence importante qui doit être systématiquement recherchée à l'aide d'une échelle de sédation. Une fréquence respiratoire en dessous des seuils d'alerte doit conduire à une surveillance rapprochée de l'enfant, à l'arrêt transitoire du traitement voire à l'administration d'un antidote (Narcan).

Echelle de sédation

Seuils d'alerte de la fréquence respiratoire

8. Evaluation de la douleur

Administrateur — 2010-05-21T14:55:14Z

La douleur est une expérience subjective vécue différemment d'un enfant à un autre. Ni les professionnels de la santé, ni les parents ne peuvent savoir ce que ressent l'enfant. L'enfant seul sait où il a mal et avec quelle intensité. Il est indispensable d'évaluer la douleur afin de la mesurer de façon objective et d'apprécier l'efficacité des traitements mis en route.

Il existe deux types d'évaluation :

L'autoévaluation : c'est l'évaluation de la douleur par l'enfant lui-même à privilégier dès qu'elle est possible.

L'hétéro-évaluation comportementale : c'est l'évaluation de la douleur réalisée par quelqu'un d'autre que l'enfant à partir de l'observation du comportement de l'enfant, le plus souvent les professionnels de la santé.

Au-delà de 5 ans, la douleur est évaluée à partir d'échelles d'auto-évaluation adaptées à l'âge et à la compréhension de l'enfant (échelle des visages, EVA,…).

En dessous de 5 ans, l'évaluation est essentiellement basée sur l'appréciation des modifications physiques et comportementales liées à la douleur. Chez le nourrisson, l'évaluation de la douleur est rendue encore plus difficile du fait que la douleur s'exprime de la même façon que les autres sources d'inconfort telles que la faim ou la détresse psychologique ; cri, pleurs, grimace, agitation,.. A cet âge, l'évaluation de la douleur post-opératoire passe par l'utilisation d'échelles comportementales (OPS ou CHEOPS chez l'enfant de 1 à 5 ans, score d'Amiel-Tisson chez l'enfant de moins de 1 an).

Le traitement de la douleur doit permettre le retour aux activités de base de l'enfant : manger, dormir, jouer, bouger.

Echelle Visuelle Analogique (EVA)

La réglette est présentée de façon verticale à l'enfant du coté où il n'y a pas de chiffres. Les extrémités de la réglette (pas mal du tout, très très mal) sont expliquées à l'enfant puis on lui demande de situer sa douleur sur l'échelle. L'EVA est lue sur le coté chiffrée de la réglette (de 0 à 10).
EVA de 0 à 3 : Douleur d'intensité légère
EVA de 3 à 5 : Douleur d'intensité modérée
EVA de 5 à 7 : Douleur intense
EVA > 7 : Douleur très intense

Les petits ont tendance a placer le curseur aux extrémités (0 ou 10). Il est utile dans ce cas d'utiliser une autre échelle d'évaluation telle que l'échelle des visages. Si les résultats sont en contradiction avec le comportement de l'enfant, il faut recourir à une échelle d'hétéroévaluation.

Echelle numérique simple (ENS)
L'enfant évalue sa douleur entre 0 (pas de douleur du tout) et 10 (douleur maximale)
Elle nécessite de se représenter mentalement les quantités afin de pouvoir les comparer entre elles. Elle est utilisable à partir de 10 ans.
Seuil de traitement : 3 sur 10

Localisation de la douleur sur un schéma (utilisable à partir de 4 ans)

Echelles d'hétéro-évaluation


Echelle d'hétéro-évaluation: Cliquez pour agrandir


Echelle CHEOPS: Cliquez pour agrandir

4. Induction anesthésique : masque ou intra-veineuse ?

Administrateur — 2010-05-10T10:07:31Z

Induction au masque ou intraveineuse ?

Il s'agit dans les deux cas d'une anesthésie générale.
Elles sont toutes deux aussi efficaces l'une que l'autre.
Dans l'anesthésie inhalatoire (masque), l'enfant est endormi avant la pose de la perfusion.
Dans l'induction intraveineuse, c'est la pose de la perfusion qui permet d'injecter le médicament qui va endormir l'enfant.
L'induction intraveineuse est réalisable en toutes circonstances alors que l'induction au masque ne peut être réalisée que si l'enfant est à jeun et s'il n'a pas de contre-indications à l'administration de gaz halogénés.

Induction par inhalation (au masque)

Du fait de l'aversion des enfants pour les piqûres, l'induction anesthésique de l'enfant est très souvent obtenue par l'administration de fortes concentrations de gaz anesthésiques à l'aide d'un masque facial.
Lorsque l'enfant est profondément endormi, les gestes douloureux ou réflexogènes (pose de la perfusion, anesthésie loco-régionale, intubation,…) peuvent alors être réalisés en toute sécurité sans que l'enfant ne ressente quoique ce soit. C'est le mode d'induction choisi par 90% des enfants de 4 à 10 ans.
L'application du masque peut être facilitée par l'utilisation de masque transparent ou ayant une odeur fruitée, par l'administration préalable de protoxyde d'azote et/ou par la possibilité de rester assis lors de l'induction.
La limite de cette technique est le refus d'application du masque facial. Par ailleurs, cette technique ne peut pas être utilisée si l'enfant n'est pas à jeun ou en cas de contre indications à l'utilisation des gaz halogénés (médicaments hypnotiques administrés dans les gaz inhalés).
L'induction inhalatoire entraîne davantage de troubles du comportement post-opératoire que l'induction par voie intraveineuse.

Contre-indications absolues des halogénés

Myopathies
Antécédents personnels d'hyperthermie maligne (c'est une maladie génétique affectant les muscles) ou familiaux (en absence d'investigations paracliniques)
Antécédent d'hépatite à l'halothane (sauf sévoflurane)

Contre-indications relatives des halogénés

Epilepsie rebelle
Traitement par isoniazide
Hépatopathie (sauf sévoflurane)

Induction intraveineuse

C'est le mode d'induction anesthésique utilisé chez l'adulte. Il peut être utilisé en toutes circonstances et c'est notamment le seul mode d'induction possible en urgence ou lorsque l'enfant n'est pas à jeun ou en cas de contre-indication à l'utilisation des halogénés.

En chirurgie programmée, le choix de cette technique dépend essentiellement de la facilité avec laquelle la voie veineuse va pouvoir être mise en place chez un enfant réveillé et de l'enfant qui, dès l'âge de 5 à 6 ans, peut avoir été confronté à une expérience antérieure négative avec le masque facial.

La pose de la voie veineuse peut être facilitée par l'application préalable d'une pommade anesthésiante (patch d'EMLA posé au moins 60 minutes avant la ponction) et/ou l'inhalation de protoxyde d'azote qui en plus d'avoir des propriétés relaxantes a aussi des effets antalgiques.

Orthopédie Pédiatrique

Administrateur — 2010-05-08T17:21:46Z

Article en cours de rédaction - 10. Orthopédie Pédiatrique

3. Déroulement d'une anesthésie

Administrateur — 2010-05-07T14:18:13Z

La prémédication et le départ pour le bloc opératoire

La prémédication est un calmant administré à l'enfant avant l'anesthésie. Elle est loin d'être systématique car elle peut entraîner une agitation paradoxale mais surtout une amnésie de l'endormissement qui peut malgré tout avoir été vécu par l'enfant comme un événement traumatique pouvant alors se manifester sous la forme de troubles du comportement, de cauchemars ou d'une peur irraisonnée lorsque l'enfant (ou l'adulte) est de nouveau confronté à une anesthésie.

La meilleure ”prémédication” consiste souvent en une explication claire et loyale du déroulement de la journée sans omettre les moments qui peuvent être difficiles pour l'enfant (notamment séparation d'avec les parents, possibilité de douleur post-opératoire,…).

Si une prémédication est jugée nécessaire, celle-ci peut être administrée par la bouche ou par voie rectale (comme un suppositoire), en essayant de respecter les choix de l'enfant.

Dès que le bloc opératoire est prêt, le brancardier vient chercher votre enfant et c'est l'heure de se dire au revoir.

Vous ne pouvez pas accompagner votre enfant au bloc opératoire. En revanche, les tétines, doudous et autres jouets sont les bienvenus. De même, il est préférable que la séparation ne se fasse pas juste devant la porte du bloc de façon à ce que l'enfant ait le temps de se calmer avant d'arriver en salle d'opération.

Au bloc opératoire

Afin de diminuer l'anxiété de l'enfant, tout est mis en œuvre pour obtenir la coopération de l'enfant et sa participation à l'anesthésie.

L'induction anesthésique commence le plus souvent par l'application d'un gaz inodore qui a pour effet de détendre l'enfant voire de le rendre euphorique.

Une fois l'enfant calme et serein, l'anesthésique est administré soit par la perfusion soit par le masque selon le type d'induction choisi lors de la consultation d'anesthésie et l'enfant s'endort.

Chez les plus petits, une induction calme et en chanson est souvent un excellent moyen d'éviter les pleurs lors de l'anesthésie.

A chaque fois que cela est possible, l'anesthésiste réalise, en plus de l'anesthésie générale, une anesthésie locorégionale qui a pour intérêt de diminuer la profondeur de l'anesthésie générale puisque la zone opérée est insensible et surtout cela diminue la douleur post-opératoire puisque la région opérée reste encore endormie pendant plusieurs heures.

Tous les appareils nécessaires pour la sécurité de l'anesthésie de votre enfant sont mis en place au bloc opératoire. Pour ne pas majorer le stress de l'enfant, un monitorage minimal est souvent mis en place avant l'induction, le reste des appareils étant alors installé dès que l'enfant a fermé les yeux.

Le réveil et la prise en charge de la douleur post-opératoire

Les hypnotiques (médicaments qui entraînent l'endormissement) utilisés en anesthésie pédiatrique ont une très courte durée d'action et sont donc administrés pendant toute la durée de la chirurgie.

A la fin de l'opération, l'administration des hypnotiques est interrompue et l'enfant se réveille après quelques minutes.

A la fin de l'intervention, vous êtes informés du transfert de l'enfant en salle de réveil. La plupart des médicaments utilisés en anesthésie (hypnotiques, morphiniques et curares) ont un retentissement majeur sur la respiration.

Après l'anesthésie, il est indispensable de s'assurer que les effets de ces médicaments se soient dissipés afin que l'enfant soit en sécurité d'un point de vue respiratoire (enfant réveillé ou facilement réveillable, paramètres respiratoires normaux sans oxygène et sans stimulation).
De même, il est indispensable de s'assurer que l'enfant n'ait pas mal avec le traitement antalgique prévu pour la période post-opératoire.
Cette surveillance est réalisée en salle de réveil.
La durée de séjour en salle de réveil dépend du type de chirurgie et d'anesthésie réalisée, des antécédents de l'enfant et de l'existence d'éventuels incidents survenus lors de la période peropératoire. Elle peut varier de quelques minutes (en cas d'anesthésie inhalatoire pour des diabolos) à plusieurs heures.
Si le séjour en salle de réveil doit se prolonger, il est généralement possible pour l'un des deux parents d'être présent auprès de son enfant.
La douleur est une conséquence normale de l'intervention.
La prise en charge de la douleur commence avant que l'enfant soit réveillé (anesthésie loco-régionale, administration d'antalgique lors de la prémédication ou lors de l'intervention).
L'évaluation de la douleur lorsque l'enfant est réveillé permet de s'assurer que le traitement prévu est suffisant. La douleur est évaluée à l'aide d'échelles comportementales chez le petit enfant ou d'échelles d'auto-évaluation chez l'enfant plus grand.
Il est possible que l'enfant ne ressente pas de douleur du fait du traitement qui lui a déjà été administré. Il est très important dans ce cas de respecter la prescription d'antalgique de telle façon que la douleur ne réapparaisse pas.
A l'inverse, si votre enfant est insuffisamment soulagé, il est possible à tout moment de réévaluer sa douleur et d'administrer d'autres médicaments pour tenter de le calmer.

Retour dans le service

De retour dans le service, il est important que vous soyez présent si vous l'avez promis à votre enfant.

Il est très fréquent que l'enfant pleure lorsqu'il vous aperçoit alors qu'il était calme quelques minutes auparavant. Un petit câlin est le plus souvent suffisant pour que tout rentre dans l'ordre.

Dans la grande majorité des cas, la reprise des boissons et de l'alimentation est autorisée dès que l'enfant retourne dans sa chambre. Elle peut s'accompagner de la survenue de nausées et vomissements qui sont le plus souvent facilement contrôlés par l'administration de médicaments visant à limiter ces effets secondaires.

Si la chirurgie a lieu en ambulatoire, le retour à domicile est possible lorsque l'effet des médicaments reçus pendant l'anesthésie ou en post-opératoire immédiat s'est complètement estompé. La reprise alimentaire est préférable compte tenu du risque de survenue de nausées et vomissements post-opératoires mais non obligatoire pour envisager la sortie.

Il est important de prévenir votre enfant qu'il sera toutefois nécessaire de poursuivre le traitement antalgique et éventuellement de faire quelques soins locaux une fois rentré à la maison.

De retour à la maison, votre enfant peut présenter des troubles du comportement (réveils nocturnes, peur des inconnus, colères,..) qui s'estomperont progressivement. Vous pouvez alors l'encourager à jouer au docteur, à parler de son opération ou à la dessiner.

2. Jeûn Pré Opératoire en Anesthésie Pédiatrique

Administrateur — 2010-05-07T13:35:18Z

Afin de limiter le risque de l'anesthésie de votre enfant, il est indispensable que ce dernier soit à jeun, ce d'autant que la technique d'anesthésie utilisée lorsque l'enfant est à jeun est le plus souvent radicalement différente de celle utilisée lorsque l'enfant est opéré en urgence.

En cas de non respect du jeûn préopératoire, de graves complications peuvent survenir au cours de l'anesthésie de votre enfant.

Il est donc indispensable d'en informer l'anesthésiste ou le chirurgien qui pourra selon le programme opératoire le reprogrammer quelques heures plus tard ou un autre jour.

Sauf chez les très jeunes enfants, le jeûne pré-opératoire pose généralement peu de problème lorsqu'il est clairement expliqué à l'enfant.

Recommandations actuelles (ASA 1999) :

Arrêt avant anesthésie :
- Liquides clairs (eau, jus de fruit sans pulpe, thé sucré,…) : 2 heures
- Lait maternel, lait maternisé : 4 heures
- Nourriture solide : 6 heures

Poche de Retraction (pré cholesteatome)

Administrateur — 2010-04-29T14:49:56Z

POCHE DE RETRACTION

Une poche de rétraction du tympan correspond à une rétraction de la peau de la membrane tympanique causée par des troubles de ventilation de l'oreille moyenne par dysfonctionnement de la trompe d'Eustache ou par anomalie des pressions dans l'oreille moyenne.
Elle se présente comme une rétraction du tympan vers l'intérieur de l'oreille moyenne sous forme d'une poche remplie ou non de squames de peau.
Cette poche peut intéresser une partie ou la totalité du tympan et va progressivement se coller vers le fond de l'oreille moyenne, coller à la chaîne des osselets qu'elle va lentement détruire à son contact.
Dans certains cas, la rétraction peut évoluer sous le cadre du tympan vers l'intérieur de l'oreille moyenne empêchant tout contrôle clinique par le conduit auditif externe, on parle alors de poche de rétraction instable "pré-cholestéatomateuse".
L'évolution d'une poche de rétraction peut aboutir à terme à un cholestéatome correspondant à une inclusion kystique de peau en arrière de la membrane tympanique avec un potentiel infectieux sévère.
La présence de cette peau au mauvais endroit est responsable de surinfection chronique de l'oreille, puis avec l'augmentation de volume de cette inclusion, de complications locales importantes : surdité, vertiges, paralysie faciale, méningite, abcès cérébral .

Les signes cliniques amenant à consulter son ORL :

• Otites unilatérales à répétition chez l'adulte ou chez l'enfant.
• Ecoulement d'oreille (= otorrhée) unilatéral à répétition : écoulement chronique nauséabond non calmé par les traitements médicaux, ni par la prévention aquatique stricte.
• Douleur importante de l'oreille (= otalgie).
• Diminution progressive de l'audition : De début ou d'évolution variable, l'atteinte auditive concerne souvent une seule oreille, mais peut être bilatérale.
Cette surdité est d'abord légère causée par la modification du tympan en poche de rétraction ou par le liquide positionné en arrière du tympan (= otite séreuse).
Puis cette surdité peut s'aggraver par destruction osseuse lente de la chaîne des osselets au contact de la poche de rétraction.
Enfin à terme l'évolution de la poche de rétraction en cholestéatome peut détruire l'oreille interne et donc être responsable d'une surdité complète (= cophose).
• Paralysie faciale : rare en cas de poche de rétraction, elle est possible en cas d'évolution en cholestéatome par souffrance du nerf facial au contact de celui-ci.
• Sensation de vertige : rare en cas de poche de rétraction, elle est possible en cas d'évolution en cholestéatome en rapport avec l'ouverture de l'oreille interne par celui-ci.
• Infections graves rares : mastoïdite, méningite, abcès cérébrale par développement de la poche de rétraction en cholestéatome dans la région cérébrale temporale voisine de l'oreille.

L'examen ORL consistera à faire :

• Un examen des tympans (= otoscopie) : retrouvant un écoulement d'oreille, une otite, une poche de rétraction, ou un kyste de peau seul aspect clinique confirmant la présence du cholestéatome.
• Un test de l'audition (= audiogramme) : Au début de la maladie, l'atteinte auditive intéresse essentiellement l'oreille moyenne, il est alors retrouvé classiquement une surdité de transmission pure liée au liquide en arrière du tympan (= otite séreuse) ou à la modification de la membrane tympanique ou à la destruction progressive de la chaîne des osselets dans l'oreille moyenne. La courbe de conduction osseuse qui teste l'oreille interne est alors strictement normale.
Progressivement avec le temps et la croissance de la poche de rétraction en cholestéatome, il peut apparaître une baisse de la conduction osseuse responsable d'une surdité dite « mixte » (surdité de perception associée à une surdité de transmission) et hautement en faveur d'un début de destruction de l'oreille interne nécessitant une prise en charge thérapeutique sans délais.
• Un scanner des rochers : Cet examen radiologique doit être systématiquement demandé en vue d'une prise en charge chirurgicale et permet de confirmer le diagnostic de poche de rétraction pré-cholestéatomateuse ou de cholestéatome en visualisant une opacité à bords convexes dans les compartiments de l'oreille moyenne avec présence de destructions osseuses à son contact.
• Une IRM : peut être demandée surtout dans les cas de doute sur une récidive après prise en charge thérapeutique.

Propositions thérapeutiques :

• Dans le cas d'une poche de rétraction stable, contrôlable par l'examen clinique des tympans à la consultation, sans perte auditive, ni infections à répétition, une surveillance clinique bi annuelle est possible. Cette surveillance se fait à vie.
Afin d'éviter l'évolution de la poche de rétraction, il est nécessaire de prévenir les infections rhinopharyngées. Pour tenter de décoller la poche de rétraction, se discute une rééducation tubaire (rééducation de la trompe d'Eustache), des insufflations tubaires, des cures thermales et la pose de drains trans-tympaniques.
Malgré cette prise en charge, si la poche de rétraction stable est toujours symptomatique (écoulement d'oreille, surdité, infections à répétition), il sera proposer une intervention chirurgicale pour décoller la poche de rétraction et consolider le tympan par du cartilage afin d'éviter la récidive de celle-ci.
• Lorsque le diagnostic de poche de rétraction instable pré-cholestéatomateuse ou de cholestéatome est confirmé, le seul traitement envisageable est celui qui permet son ablation par intervention chirurgicale.
Il est important que le patient comprenne que les risques de l'intervention chirurgicale sur l'oreille opérée sont de même nature que les risques de laisser évoluer la poche de rétraction pré-cholestéatomateuse. _ De plus il important que le patient soit informé que cette intervention a pour but d'enlever la majeure partie de la poche de rétraction pré-cholestéatomateuse afin de ralentir sa progression et que du fait de son haut potentiel de régénérescence, de la possibilité d'une deuxième intervention 1 an après la première afin d'enlever les résidus de peau de la poche de rétraction et de permettre une reconstruction de l'audition si celle-ci n'était pas possible (car infection ...) lors le de la première intervention.

Intervention chirurgicale de la poche de rétraction stable :

• But de l'intervention : l'intervention a pour but de décoller la poche de rétraction sans laisser de résidus de peau et de consolider le tympan par du cartilage en préservant l'audition, l'équilibre et la fonction faciale.
• Réalisation : elle se réalise sous anesthésie générale par voie rétro-auriculaire (= cicatrice en arrière de l'oreille). Une surveillance du nerf facial est faite en continue pendant toute l'opération par monitoring du nerf facial.
L'intervention consiste, après décollement de la poche de rétraction au mieux en monobloc, de positionner un morceau de cartilage sous la poche.
Le cartilage est prélevé en région tragale (= en avant su conduit auditif externe) ou en arrière de la conque du pavillon de l'oreille.
En cas de chaîne des osselets abimée par la poche, si l'oreille n'est pas trop infectée, la reconstruction de l'audition se fait en remplaçant l'osselet détruit par une prothèse.
• Durée d'hospitalisation : au minimum 48 heures.
• Soins et précautions post-opératoires : Pansement auriculaire et mèches dans le conduit auditif externe gardés 7 jours.
Traitement antalgique et antibiotique.
Gouttes dans l'oreille trois semaines après ablation du pansement. _ Prévention aquatique pendant 2 mois.
Pas d'effort intense pendant 3 semaines à 1 mois. Arrêt de travail 3 semaines. Pas de voyage en avion pendant 2 mois.
• Résultats auditifs post-opératoires : L'examen auditif se fait à 2 mois après l'opération. Les résultats sont favorables dans le cas où l'audition a pu être reconstruite.
• Evolution : La surveillance clinique doit être faite régulièrement devant le fort potentiel de récidive de la poche de rétraction.
Il est nécessaire de revoir le patient 6 mois après l'opération et de prévoir systématiquement un examen d'imagerie à 1 an de l'opération.
En cas d'absence de reconstruction de l'audition, d'image radiologique douteuse de cholestéatome résiduel ou en faveur d'une récidive de poche de rétraction, d'otoscopie anormale ou de dégradation de l'audition malgré une reconstruction satisfaisante de celle-ci, une deuxième intervention chirurgicale est à prévoir à 1 an.
Dans le cas où il n'y a pas de deuxième intervention à prévoir, une surveillance annuelle clinique se fera pendant plusieurs années.
La guérison définitive sera considérée devant l'absence de récidive à plus de 5 ans de la dernière intervention chirurgicale.

Intervention chirurgicale de la poche de rétraction instable : voir chapitre cholestéatome